查症状

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心肌缺血简介
病因

心肌缺血的病因

  临床研究显示,引起心肌缺血最主要、最常见的病因是冠状动脉狭窄。而冠状动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化:其特点是受累动脉的病变从内膜开始,有多种病变合并存在,包括局部脂质积聚、纤维组织增生以致局部斑块形成,继发性病变有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成等。动脉粥样硬化的病因尚未完全明确,但大量研究表明,它是多病因疾病,即多种因素的共同作用所致,这些因素称为危险因素。最主要的危险因素有脂质代谢异常、吸烟、高血压、糖尿病、增龄等。关于动脉粥样硬化的发病机制,有多种学说,多数学者支持“内皮损伤反应学说”,即脂质紊乱等危险因素造成血管内皮损伤,单核细胞黏附在损伤处,并从内皮细胞之间进入内膜下形成巨噬细胞,吞噬多余脂质,分泌多种细胞因子,转变为泡沫细胞,形成最早的粥样硬化病变脂质条纹:细胞因子刺激平滑肌细胞和成纤维细胞增生,形成粥样斑块。
  因冠状动脉粥样硬化引起的心脏病就是冠心病,所以,冠心病是心肌缺血的“罪魁祸首”。一般把冠心病分为5种类型。
  1.心绞痛型:表现为胸骨后的压榨感、闷胀感、伴随明显的焦虑,持续3~5分钟,常放射到左侧臂部、肩部、下颌、咽喉部、背部,也可放射到右臂。有时可累及这蝗部位而不影响胸骨后区。用力、情绪激动、受寒、饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛,休息和含服硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型,可表现为气急、晕厥、虚弱、嗳气,尤其在老年人。根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛。稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛,其发作部位、频率、严重程度、持续时间、诱发条件、能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定。不稳定型心绞痛指的是原来的稳定型心绞痛发作频率、持续时间、严重程度增加,或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内),或静息时发作的心绞痛,不稳定型心绞痛易发展为急性心肌梗死,所以一旦发现应立即就诊。
  2,心肌梗死型:心肌梗死是冠心病的一种类型,详情见后。
  3,无症状性心肌缺血型:很多患者有广泛的冠状动脉病变却没有感到过心绞痛,甚至有些患者在心肌梗死时也没感到心绞痛。部分患者在发生了心脏性猝死或常规体检时发现心肌梗死后才被发现。部分患者由于心电图有缺血表现,发生了心律失常,或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现。这类患者发生心脏性碎死和心肌梗死的机会和有心绞痛的患者一样,所以应注意平时的心脏保健。
  4,心力衰竭和心律失常型:部分患者原有心绞痛发作,以后由于病变广泛,心肌广泛纤维化,心绞痛逐渐减少到消失,却出现心力衰竭的表现,如气急、水肿、乏力等,还有各种心律失常,表现为心悸,还有部分患者从来没有心绞痛,而直接表现为心力衰竭和心律失常。
  5,猝死型:指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡,在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常,而发生严重心律失常导致。详情见后。

诊断

心肌缺血的诊断

  有心肌缺血的临床表现,如心绞痛发作,其特点为胸闷或心前区压迫感,常位于胸骨厉,并向颤部、上肢或肩部放射。伴随症状:气短、出汗、焦虑和疲乏。发作与缓解:发作后数分钟内疼痛达到高峰,休息后减轻:舌下含硝酸甘油后症状在3min内缓解。持续时间一般不超过10min。EOG:ST段下移和T波倒置,变异型心绞痛者ST段升高。
  心肌缺血影像学检查方法目前包括两大类。一是传统的无创性检查,如心电图,超声心动图、核医学和近年开展的螺旋CT、MRI。二是有创性检查,包括冠状动脉造影、冠脉内超声。
  心电图检查:表现为有定位意义的ST—T改变。即ST段压低和T波改变:相邻2个导联新发ST段水平或下斜性压低≥0.05mV和(或)相邻2个导联T波倒置≥0.lmv合并高大R波或R/S>l。如果常规心电图未发现异常,还可以通过动态心电图、运动试验心电图等来进一步发现异常。
  心脏超声检查:有诊断价值的发现是缺血部位室壁运动异常。
  心脏核素检查:可以发现缺血区充盈缺损(冷扫描)。
  螺旋CT检查是最近几年兴起的一种技术,它通过多层螺旋CT冠状动脉成像,直接把冠状动脉血管显示出来,清楚地看到冠状动脉的血管,发现狭窄的程度和狭窄部位,
  冠状动脉造影目前被称为诊断冠心病的金标准。其方法是在股动脉或桡动脉处进行穿刺,置入造影导管至冠状动脉口,将造影剂注入冠状动脉,直接观察冠状动脉病变的位置、狭窄程度、病变性质和血管之间有无侧支循环等。此项检查对判明病变的严重程度,指导药物治疗,决定是否需要手术,或血管成形等有非常重要的意义。与CT检查不同处在于,冠状动脉造影还有很好的治疗作用。如发现有明显狭窄处,在狭窄处放人支架就把问题解决了。
  实验室检查:心肌缺血没有特异性化验检查指标。
  心肌缺血的分类:
 ?。ㄒ唬┰⑿孕募∪毖?br/>  原发性心肌缺血即血管性缺血(心肌供血血管病变导致的心肌缺血),包括两方面的原因。①大血管病变:为心肌缺血的最常见原因,具体包括各种程度的冠状动脉狭窄;②微血管病变:冠状动脉造影未发现异常,但有心肌缺血的客观证据,需排除其他心脏疾病。
 ?。ǘ┘谭⑿曰蛳喽孕孕募∪毖?br/>  继发性或相对性心肌缺血即心肌供血血管系统正常,由于心肌质量的增加、心脏氧需求量增加导致相对性心肌供血不足。最常见的原因为高血压产生的心肌肥厚、肥厚性心肌病等。心脏的总体供血量并不减少,但单位面积的供血量相对减少,故产牛心肌缺血的客观表现。
  临床资料显示:引起心肌缺血最主要、最常见的原因是冠状动脉狭窄。而冠状动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化。因冠状动脉粥样硬化引起的心脏病就是冠心病。所以,冠心病是心肌缺血的“罪魁祸首”。冠心病是心肌缺血的主要原因,并不是唯一原因,其他疾病也可引起心肌缺血。
  心肌缺血对心脏和全身都会带来许多不利影响。氧是心肌细胞活动必不可少的物质,而氧是通过血液运输到组织细胞的。心脏没有“氧仓库”,完全依赖正常的心肌血供,所以一旦缺血,立刻会引起缺氧。缺氧的直接后果是心肌细胞有氧代谢减弱,产能减小,使心脏活动时必需的能量供应不足,引起心绞痛、心律失常、心功能下降。同时,代谢的废物也不能被有效及时地清除,易产生不利影响。缺血、缺氧、缺能量。最终会影响心脏的收缩功能。若有20%~25%的心肌停止收缩,通?;岢鱿肿笫夜δ芩ソ撸喝粲?0%以上的心肌不能收缩,就会有重度心泵功能衰竭。如果这种情况突然发生,就会出现非常危险的心源性休克。急性心肌梗死就常与这种情况相关。
  心肌缺血还会损害舒张功能。收缩不良和舒张不良结合起来,易导致心室充盈压升高,引起肺充血,还可引起复杂的物质代谢紊乱和心肌电活动失常。因此,一旦出现心肌缺血,应找准病因对症治疗,才可避免潜在的严重后果。
 ?。ㄈ┪拗⒆葱募∪毖?br/>  指存在心肌缺血的客观指标,如心电图典型缺血性ST段变化等,它是冠心病的一种特殊类型。但由于无症状往往被人们所忽视。无症状心肌缺血正日益受到重视,主要是由于近年来大量的研究发现,在25%~50%的急性猝死者中,生前无心绞痛发作史:但近90%的尸检中,发现这些人均有严重的冠状动脉粥样硬化病变。美国有2%~4%貌似健康的无症状的中年人,检查发现有明显的冠脉病变和无症状心肌缺血发作。猝死的原因通常是致命性心律失常,而在致命性快速室性心律失常发作前,心电图可检出无症状心肌缺血与猝死之间可能存在的因果关系。此外,有研究报道,美国每年有45万人碎死,其中20%~50%死于缓慢性心律失常,在此之前或同时,常伴有无症状心肌缺血。有研究对5209例冠心病患者进行30年随访观察中发现,25%的心肌梗死是无症状的,其10年内死亡率为84%。结果表明,无症状心肌梗死的猝死率和病死率与有症状的心肌梗死的猝死率和病死率相似。即使在已发生急性心肌梗死的患者中,也仍有30%的患者没有症状,这表明梗死周围心肌有残余缺血,这种残余缺血往往导致再次心肌梗死和猝死。目前医学上将无症状心肌缺血分为以下三种类型:
  1,I型(完全无症状性心肌缺血)此型无症状,是偶然被发现有心肌缺血,有人估计在完全无冠心病症状的中年男性中(一般人群)占2%~5%。其预后与心绞痛患者相似。
  2,Ⅱ型(心肌梗死后的无症状心肌缺血)
  心肌梗死后虽无心绞痛但确有心肌缺血存存者较为多见。此型患者预后较I型更为不良,尤其当左心室功能异常时,其死亡率为5%~6%。
  3,Ⅲ型(心续痛伴有无症状心肌缺血)
  研究表明心绞痛患者中70%~80%同时存在无症状心肌缺血,并且可发生在不同类型的心绞痛中。必须指出,不稳定型心绞痛患者伴有无症状心肌缺血常能引起致命性的心律失常,经治疗后症状消失但仍有心肌缺血存在,这是预后不良的重要指标。因此,无症状性心肌缺咀应引起人们的足够重视。它可影响各型冠心病的预后,所以应积极诊断与治疗。

治疗

心肌缺血的治疗

  急救治疗:舌下含复方丹参滴丸;平卧休息、在外应静坐并保证双脚伸直。
  西医主要用药有:稳心可粒、丹参片、刺五加片、灵芝片、三七片。
  中医主要用药有:党参60克、黄芪60克、赤灵20克、茯神15克、菖蒲15克、三七20克、黄精10克、丹参25克、刺五加20克。注意:三七应一起同煎,勿单独生吃。(仅供参考,详细请询问医生)

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